Sabtu, 17 Mei 2014
Rabu, 12 Maret 2014
Edema serebri, fraktur basis cranii, fraktur sutura diastase skuamosa
I.Identitas Penderita.
Nama : Sdr. M.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Umur : 24 tahun.
Status : Belum menikah.
II. Anamnesa
1. Keluhan utama : Kesadaran menurun
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan, pasien kecelakaan lalu lintas sepeda motor dengan sepeda motor kemarin pukul 23.00 Wib. Saat kejadian tidak sadar, dipengaruhi alkohol, muntah 2 kali di mobil. Terdapat bengkak pada kedua mata, perdarahan hidung dan telinga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami cedera seperti ini, tidak ada riwayat operasi sebelumnya dan tidak memiliki alergi obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, tidak punya penyakit menular, tidak menderita hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung.
III. Pemeriksaan fisik
1. Airway
Airway bebas,
Peningkatan JVP -,
deviasi trakea -,
snoring -, gurgling -.
2. Breathing
Rr : 33 x/m
I : pergerakan dada simetris
P : fremitus raba simetris
P : sonor/ sonor
A : S1S2 tunggal, vesikuler, rhonki -/-, weezing -/-
3. Circulation
TD : 110/70 mmHg
N : 55 x/m , S : 36,5 oC
Cappilary refill time < 2”
4. Disability
GCS : 2-3-4
Pupil : anisokor S > D
Reflek cahaya : +/-
Brill Hematome : +
Bloody Othorea : +/+
Bloody Rhenore : +/+
Battle sign : -/-
Hemiparese : -
IV. Diagnosa Kerja
· Cedera Kepala Sedang
· Curiga : Perdarahan otak
Kontusio
Edema
V. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
- Terdapat soft tissue swelling di temporoparietal kanan dan kiri.
- Tampak fraktur diastase sutura skuamosa kiri.
- Tidak tampak massa hiperdens atau hipodens.
- Sulkus dan girus tampak kabur.
- Sistem ventrikel menyempit.
- Sistem ambiens normal.
- Terdapat pergeseran mid line structure ≥ 2 mm
Kesimpulan CT Scan
Edema Serebri
Fraktur Diastase Sutura Skuamosa Kiri
2. Laboratorium
Hb : 10,6 g%
Leukosit : 17.300
Hitung jenis : -/-/-/90/7/3
PCV : 32
Trombosit : 295.00
MCV : 88
MCH : 29
MCHC : 33
GDA : 140
VI. Diagnosa
Edema Serebri
Fraktur Basis Kranii
Fraktur Diastase Sutura Skuamosa kiri
VII. Terapi
Infus Pz 2000 cc/24 jam
Inj. Piracetam 4 x 3 g
Inj. Citicholine 2 x 250 mg
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
Inj. Ondancentron 2 x 8 mg
Inj. Ceftriaxon 1 x 2 g
VIII. Follow up
Hari pertama perawatan
Subjektif : Pasien sulit untuk diajak berbicara, gelisah.
Objektif : T : 120/60 mmHg
N : 99 x/m
Rr : 35 x/m
S : 38,0 oC
GCS : 124
Pupil : isokor
Reflek cahaya : +/+
Brill hematoma : -/-
Bloody otorrhea : -/+
Bloody Rhinorrhea : +/+
Battle’s sign : -/-
Terapi :
Inf. Pz 2000 cc/24 jam
Inj. Piracetam 4 x 3 g
Inj. Citicholine 2 x 250 mg
Inj. Ketorolac 2 x 30 g
Inj. Paracetamol 3 x 1 fl
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
Hari kedua perawatan
Subjektif : Pasien sulit untuk diajak berbicara.
Objektif : T : 100/70 mmHg
N : 79 x/m
Rr : 33 x/m
S : 38,2 oC
GCS : 124
Pupil : isokor
Reflek cahaya : +/+
Brill hematoma : -/-
Bloody otorrhea : -/+
Bloody Rhinorrhea : +/+
Battle’s sign : -/-
Terapi :
Inf. Rl 2000 cc/24 jam
Inj. Piracetam 4 x 3 g
Inj. Citicholine 2 x 250 mg
Inj. Ketorolac 2 x 30 g
Inj. Paracetamol 3 x 1 fl
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
Pasien meninggal :
Keluarga pasien menolak untuk operasi. Pasien meninggal pukul 01.15 Wib di kamar observasi.
Tinjauan Pustaka
A. Edema Serebri
Definisi
Keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan di dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak. Dapat terjadi peningkatan volume intraseluler (> di substansi grisea) maupun ekstraseluler (di substansi alba) menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. [Dewanto et al., 2009]
Gejala
Gejala umum dari peningkatan tekanan intra cranial : nyeri.
Karena peningkatan tekanan CO2 dan peningkatan pembuluh darah vena.
Nyeri sensitive ini biasanya didalam cavum crania yaitu duramater dan pembuluh darah.
Fokus lesi masa yang mendistorsi dura dan meregangkan pembuluh menyebabkan nyeri kepala lebih sering dari pada penyebaran peningkatan tekanan intra cranial secara merata tanpa local masa efek, seperti pseudo tumor cerebri atau hydrocephalus. Nyeri kepala akan diasosiasikan dengan mual dan muntah. Muntah proyektil menjadi indikasi masa di intrakaranial dan peningkatan tekanan, tetapi pengalaman klinis menunjukkan semua muntah terlepas dari penyebab proyektil dan satu tanda tidak dapat menetapkan etiologi intracranial dari sifat muntah. Muntah yang diasosiasikan dengan peningkatan TIK biasanya tidak disertai dengan mual, muntah diasosiasikan dengan tanda neurologis seperti ataksia, papil edema, dan paralisis nervus cranial yang kebanyakan dihubungkan dengan adanya lesi di intrakranial. Papil edema adalah salah satu tanda kardial dari tanda peningkatan TIK. Gejala peningkatan TIK tergantung peningkatan tekanan apakah kronis perlahan-lahan menjadi progresif atau hasil dari akut lesi yang sangat berkembang dengan cepat seperti gumpalan darah yang diikuti dengan trauma. Ketika ada peningkatan ICP yang akut dan cepat pasien umumnya menjadi obtunded dan ada tanda-tanda kompresi dan herniasi batang otak. Hal ini ditandai dengan pola nafas yang ireguler, rigiditas dekortikasi atau deserebrasi, hemiplegi dan pupil anisokor. [Rengachary & Duke, 1994]
Pemeriksaan penunjang
Pada fraktur basis kranii dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan atau MRI otak untuk melihat etiologi dan luas edema serebri. [Dewanto et al., 2009]
Penatalaksanaan
Dapat mencakup osmoterapi menggunakan manitol, diuretik dan dekompresi bedah. [Raslan & Bhardwaj, 2007]
B. Fraktur Basis Kranii
Pendahuluan
Schaller B., et al. Fraktur tengkorak dapat diklasifikasikan sebagai linear atau tertekan. Fraktur linier yang baik fraktur kubah atau patah tulang dasar tengkorak. [Qureshi, 2012]
Open Closed
Condiylar
Type I,II & III
Longitudinal Mixed Transverse Anterior: Middle Posterior
Oribriform
Plate/
Orbital roof
Gambar : Klasifikasi fraktur tulang tengkorak [dikutip: Qureshi, 2012]
Gejala
Tanda adalah ekimosis dari proses mastoid tulang temporal. Mata rakun adalah ekimosis yaitu mata hitam periorbital Serebrospinal rhinorrhea cairan kelumpuhan saraf cranial perdarahan dari hidung dan telinga hemotimpanum konduktif atau tuli perseptif, nistagmus, muntahan dalam 1 sampai 10 % dari pasien, jeratan saraf optik terjadi. [Singh & Stock, 2006]
Pemeriksaan penunjang
CT Scan merupakan modalitas criteria standar untuk membantu dalam diagnosis skull fraktur. Slice tipis bone window hingga ukuran 1 – 1,5 mm, dengan potongan sagital, bermanfaat dalam menilai skull fraktur. CT Scan helical sangat membantu dalam menvisualisasikan fraktur condylar occipital, biasanya 3-dimensi tidak diperlukan. [Qureshi.,et al, 2009]
MRI atau magnetic resonance angiography merupakan suatu nilai tambahan untuk kasus yang dicurigai mengalami cedera pada ligament dan vaskuler. Cedera pada tulang jauh lebih baik divisualisasikan dengan menggunakan CT Scan. [Qureshi.,et al, 2009]
Penatalaksanaan
Terapi medis
Orang dewasa dengan fraktur linear sederhana yang neurologis utuh tidak memerlukan intervensi apapun dan pulang dengan baik, kembali jika ada gejala. Bayi dengan fraktur linear sederhana harus dirawat untuk observasi semalam tanpa memandang status neurologis. Pasien neurologis utuh dengan fraktur linear basilar juga diperlakukan secara konservatif, tanpa antibiotik Patah tulang temporal secara konservatif, setidaknya pada awalnya, karena membrane timpani pecah biasanya sembuh sendiri. [Qureshi, 2013]
Terapi Bedah
Kebanyakan patah tulang tengkorak basal tidak memerlukan pengobatan. Cenderung untuk menyembuhkan diri sendiri. Persisten kebocoran cairan serebrospinal dapat menjamin operasi untuk menghentikan kebocoran, terutama kebocoran terkait dengan patah tulang tengkorak di dekat mata dan rongga hidung. [Qureshi, 2013]
C. Fraktur Diastase Sutura Skuamosa
Definisi
Fraktur terjadi ketika garis fraktur transversal pada satu atau lebih sutura dari tengkorak menyebabkan pelebaran sutura. Sedangkan jenis fraktur biasa terlihat pada bayi dan anak muda karena sutura belum menyatu. Dapat terjadi pada orang dewasa, pada umumnya mengenai sutura lamboidea sebagai jahitan tidak sepenuhnya menyatu pada orang dewasa sampai sekitar usia 60. [Paterson et al., 1993]
Etiologi
Dapat terjadi dengan berbagai jenis patah tulang dan juga mungkin bagi diastasis dari sutura tengkorak terjadi tanpa fraktur. Diastase Sutura juga dapat terjadi pada berbagai gangguan bawaan seperti cleidocranial dysplasia dan osteogenesis imperfect. [Peterson et al., 1993]
Daftar Pustaka
· Dewanto G, Suwon W.J, Riyanto B and Turana. Edema Cerebri dan Hidrocephalus. In Panduan Diagnosis dan Tatalaksana penyakit Saraf. Suryana N (ed). Jakarta: EGC.
· Rengachary S.S, Duke D.A. 1994. Increased Intracranial Pressure, Cerebral Edema, and brain Herniation. In Rengachary S.S, Wilkins R.H (eds). Principle Of Neurosurrgery. Europe: Year Book Europe, p:2.10.
· Qureshi N.H, Harsh G, Nosko M.G, Talavera F, Wyler A.R and Zamboni P. 2009. Review Article Basilar Skull Fracture.
· Singh J and Stock A. 22006. Head Trauma.
· Raslan A and Bhardwaj A.2007. Medical management of cerebral edema. Neuro surgical focus. 22950:E12.
· Peterson C.R, Burns J and McAllion S.J. 1993. Osteogenesis imperfecta: the distinction from child abuse and the recognition of a variant form. Abstract. Genet A.J.M.45(2):187-92.
“Sebagai sarana belajar Coschapku”
Referensi kurang mendukung sehingga perlu belajar dari pustaka lain…ya…Kamis, 06 Maret 2014
Glomerulonefritis Akut
STATUS PASIEN KASUS PANJANG
I. IDENTITASNama : An. A ------------------------------------, Nama ayah : Tn. S
Umur/ Pendidikan : 8 tahun / MI kelas 2 ---------, Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan -----------------------, Pendidikan : SLTA
Alamat : GKGA Kedunganyar Gresik -----------, Pekerjaan : Karyawan
Masuk RS : ------------------ ------------------, Nama ibu : Ny. N / 38 tahun
No. CM : ---------------------------------------, Pendidikan : SLTP
Tgl. Diperiksa :---------------------------------- , Pekerjaan : ibu rumah tangga
II. ANAMNESIS (Dilakukan autoanamnesis dan heteroanamesis terhadap ibu dan bapak pasien, dokter dan perawat yang merawat pasien serta data dari catatan medik pasien)
Riwayat Pribadi
1. Keluhan Utama: Wajah sembab
2. Riwayat Penyakit Sekarang
• Sebulan sebelum masuk rumah sakit: ibu pasien mengatakan pasien batuk, pilek, panas. Dibawa ke Puskesmas diberi 3 macam obat, Parasetamol dan antibiotik diminum 3 X ½ , jenis obat yang satu ibu pasien lupa, serta di mantoux tes hasilnya negatif.
• Dua minggu sebelum masuk rumah sakit: pasien panas, bengkak dileher, tenggorokan terasa sakit, nyeri telan. Ke Puskesmas diberi obat (ibu pasien lupa jenis obatnya dan cara minum), panas menurun dan bengkak menjadi kempes.
• Lima hari setelah di Puskesmas: muka dan mata pasien bengkak. Ke Puskesmas diberi 4 macam obat tapi sama ibu pasien tidak diminumkan. Tiga hari kemudian pasien terlihat pucat, perlahan-lahan bengkak dan empat hari kemudian langsung bengkak. Dua hari setelah bengkak pasien muntah darah dan mimisan, langsung dibawa ke rumah sakit RS. Ibnu Sina sampai di IGD jam 08.40.
• Pada saat masuk ke RS. Ibnu Sina. Keadaan umum anak: wajah bengkak, kelopak mata bengkak, mual, muntah 2x warna hitam, keluar darah dari hidung, perut nyeri dan bengkak, panas. Riwayat faringitis akut. GCS 456, edema palpebra, frekuensi nadi 100 kali/menit, frekuensi napas 24 kali/menit, suhu 37,7 0C, tekanan darah 130/100 mmHg. Dada: simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, suara jantung I dan II normal. Paru: sonor, vesikular normal, tidak terdengar suara tambahan. Abdomen: soepel, bising usus normal, hati dan limpa tidak teraba. Ekstremitas: akral hangat, ada edema. GDA 135, Hb 9,5 g/dl (11 – 16), Leukosit 8.900 ul (4.500 – 10.000), PCV 28% (31% – 43%), Trombosit 213.000 ul (150.000 – 400.000), Diff cont - / - / - / 71 / 24 / 5, Urine lengkap Ph 6,0, Bj 1,00, Leukosit +2, Nitrit -, Protein +4, Glukosa -, Keton -, Urobilirubin -, Bilirubin -, Eritrosit +3, Sedimen Leukosit 50 – 60, Eritrosit 25 – 30, Epitel 12 – 15, SGOT 27,0 U/ml (5 - 40), SGPT 16,6, BUN 34,3, Creatinin 1,12 mg / dl (0,4 – 1,2), Na 139 meq/l (135 - 148), K 5,1 meq/l (3,5 – 5,3), Cl 109 (98 - 107). Pasien dikelola dengan diagnosis Suspec Sindroma Nefrotik, Post Epistaksis. Tata laksana: Infus D5 ½ NS 1000/ 24 jam 14 tpm, Inj. Ondansentron 3 x 4 mg (kp).
• Pada hari ke-2 perawatan (2 hari sebelum pemeriksaan): muka anak nampak sembab juga perut bengkak dan nyeri, mual, muntah, minum 750 cc, diuresis 800 ml (26 mL/kgBB/hari) warna coklat gelap. Direncanakan Lab Ul, Ut, Asto, C3. Dapat cairan infuse D5 ½ NS 400 ml / 24 jam, PZ 100 ml 2 X (drip), Lasix 2 X 10 mg, Cinam 3 X 750 mg. Diet Rendah Garam Rendah Serat. Jumlah minum 750 cc / 24jam. Hasil Laboratorium ASTO 800 iu/ml (< 200 iu/ml), Albumin 2.91 g/dl (3.5 – 5.2), Cholesterol 159 ml/dl (0 – 200). Pasien masih dikelolah dengan Suspec Sindroma Nefrotik, post epistaksis.
• Pada hari ke-3 perawatan (1 hari sebelum pemeriksaan): anak masih tampak sembab, minum 800 cc, diuresis 900 cc (30 mL/kgBB/hari) warna coklat. Mendapat cairan D5 ½ NS 400 ml / 24 jam, PZ 100 ml 2 X (drip), Lasix 10 mg (2X), Cinam 3 x 750 mg. Hasil pemeriksaan laboratorium: C3 komplemen 5 mg/dl (90 – 180), Urine lengkap Leukosit meningkat 500 u/l +++ (negatif), Nitrit Positif (negatif), Proteinuri 500 mg/dl ++++(negatif), Glukosa Norm (negatif), Urobilin Norm (negatif), Eritrosit meningkat 250 u/l +++++ (negatif), Sedimen Leukosit meningkat 8 – 12 plp (0 - 1), Eritrosit meningkat 25 – 50 plp (0 - 1), Epithel 1 – 3 plp (0 - 1).
• Pada hari ke-4 perawatan: Pasien masih tampak sembab, nyeri perut, nafsu makan turun, minum 1050 cc. Diuresis 850 ml (28 mL/kgBB/hari) warna coklat keruh. Mendapat cairan infuse D5 ½ NS 500 cc / 24 jam, PZ 100 ml 2 X (drip) Lasix 2 X 10 mg, Cinam 3 X 750 mg.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada riwayat sakit jantung
• Tidak ada riwayat sakit kencing manis
• Tidak ada riwayat Hipertensi
• Tidak ada riwayat sakit asma
• Tidak ada riwayat sakit batuk lama
Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan atau ditularkan
4. Silsilah/Ikhtisar keturunan
Kesan : tidak ada penyakit yang diturunkan*Orang tua pasien tidak mengetahui pasti umur dan sebab meninggal family. Hubungan kurang dekat.
5. Riwayat Pribadi
• Riwayat kehamilan:
Ibu hamil pada usia 29 tahun, usia kehamilan 37 minggu, rutin kontrol kehamilan di bidan mulai awal hamil. Ibu rutin minum obat tambah darah dan vitamin, mendapat imunisasi TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak muntah, tidak demam, tidak ada nyeri saat bak, hanya pusing tidak didapatkan riwayat sakit jantung, darah tinggi, diabetes maupun asma. Selama hamil tidak ada pengurangan aktifitas, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dikerjakan seperti biasanya. Ibu tidak merokok atau minum alkohol. Tekanan Darah (TD) 110/70 mmHg. Selama hamil ibu makan 3 kali sehari 1 porsi nasi dengan lauk ikan tambak, mujaer, bandeng, dengan sayur bersantan dan minum air putih 8 gelas dan susu 4 gelas sehari. Berat badan ibu naik sekitar 22 Kg pada hamil 9 bulan.
• Riwayat persalinan:
Bayi lahir ditolong bidan, cukup bulan pada umur kehamilan 37 minggu 3 hari, lahir spontan B, lahir langsung menangis keras, bayi lahir dengan berat badan (BB) 3900 gram, panjang badan 51 cm. Air ketuban pecah menjelang persalinan, berwarna jernih kuning kehijauan. Begitu lahir bayi langsung di gendong di bawah pulang tidak mondok. Usia 3 hari bayi kuning dalam 1 minggu hilang sendiri.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik
6. Riwayat Makanan:
• Bayi diberikan ASI eksklusif tiap ½ jam sekali, mulai lahir sampai umur enam bulan. ASI ibu keluar lancar.
• Setelah enam bulan sampai 2 tahun pasien diberi nasi tim yang dibuat ibu pasien.
• Sampai sekarang menu sehari – hari keluarga pasien makan nasi 1 porsi 3 X, lauk ikan tambak karena sekitar rumah pasien memiliki tambak dengan cita rasa makanan asin manis. Sayur kangkung dan pare, minum ± 8 gelas sehari.
Kesan: asupan nutrisi cukup.
7. Pertumbuhan dan perkembangan:
Bisa tengkurap umur 3 bulan, jalan umur 11 bulan, bicara umur 1, 5 tahun.
8. Imunisasi :
lengkap dan mengikuti / sesuai jadwal Puskesmas.
9. Sosial ekonomi dan lingkungan :
• Sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai karyawan dan ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan penghasilan per bulan ± Rp 1.740.000,- (sesuai umr), untuk menghidupi 4 orang, pasien merupakan anak kedua.
• Lingkungan dan higiene – sanitasi :
Orang tua tinggal di rumah sendiri, dihuni 4 orang, ukuran rumah 6 x 10 m2, dinding tembok, lantai keramik, jendela dan pencahayaan cukup, memiliki kamar mandi 1 dan WC 1, sumber air untuk minum dengan air isi ulang, untuk masak beli air PDAM, untuk lainya dari air sumur di rumah. Ibu membersikan rumah tiap hari. Memiliki tempat pembuangan sampah tertutup. Ayah merokok tapi diluar rumah, dalam sehari rata-rata menghabiskan 1 bungkus rokok kretek.
Kesan : sosial-ekonomi cukup.
10. Aspek sosial penyakit
• Anak: meski anak sembab tapi interaksi dengan orang tua dan sekitar bisa berjalan.
• Orang tua: anak yang terinfus tidak jadi hambatan ibu dalam berinteraksi dengan anaknya. Sikap pasrah dan berupaya semaksimal mungkin memberikan yang terbaik pada anaknya tergambar dari upaya ibu yang senantiasa menyuap makanan pada anak dan memasukkan air kencing pada botol untuk memantau. Hubungan antar ayah-ibu, hubungan orang tua dengan anggota keluarga / saudara dan tetangga masih terjalin dengan baik terbukti saat pemeriksaan akrab dengan pengunjung. Orang tua juga mampu membangun hubungan yang baik dengan lingkungan rumah sakit. Tidak banyak tuntutan orang tua terhadap rumah sakit. Terlihat saat pemeriksaan memberikan informasi secara detail. Dukungan astek dianggap cukup membantu.
• Dokter-perawat: Perawat dan dokter mampu membangun hubungan yang baik dengan orang tua pasien.
Kesan: penyakit tidak mengganggu hubungan sosial orang tua dan dokter-perawat terhadap pelaksanaan pengobatan.
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum : tampak sembab
2. Sikap Anak : compos mentis, komunikatif.
3. Tanda Utama : Tekanan darah : 100 / 80 mmHg. Frekuensi nadi : 80 x/menit, teratur. Frekuensi napas : 20 x/ menit, tipe abdominal, teratur. Suhu (aksilla) : 36,8o C
Kesimpulan : tanda utama normal
4. Status Gizi
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 120 cm
Klinis : tampak sehat
Antropometri : - 2SD --- + 2SD
Kesimpulan: gizi baik.
B. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala: Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung : tidak terdapat napas cuping hidung Telinga : tidak terdapat sekret. Mulut : bibir tidak sianosis. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kesimpulan: dalam batas normal
2. Dada : Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi Palpasi Simetris Perkusi Sonor Auskultasi Vesikular normal, tidak terdengar suara tambahan S1S2
Kesimpulan : dalam batas normal
3. Perut Inspeksi : tidak distensi. Palpasi : dinding perut supel, turgor dan elastisitas dalam batas normal Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal
Kesimpulan : abdomen dalam batas normal.
4. Anggota gerak: akral hangat, pitting edema, Kaku kuduk -
Kesimpulan: anggota gerak normal.
IV. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS
• Anak perempuan, umur 8 tahun, berat badan 30 kg, tinggi badan 120 cm.
• Usia sekolah kelas 2 MI.
• Pucat.
• Wajah sembab.
• Ke 2 kelopak mata sembab.
• Perut bengkak.
• Ke 2 kaki bengkak.
• Kencing berwarna coklat keruh.
• Nyeri telan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
• Edema facialis dan kedua periorbitalis serta ekstremitas inferior.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 9,5 g/dl
• Pcv : 28 %
• Diff cont : -/-/-/71/24/5
• BUN : 34,3
• Leukosit urin : +3
• Protein urin : +4
• Eritrosit urin : +5
• Asto : 800 iu/ml
• Albumin : 2,91 g/dl
• C3 komplemen : 5 mg/dl
VI. DIAGNOSIS DAN PERMASALAHAN
1. Diagnosis : Glomerulonefritis Akut pasca Streptokokus.
2. Permasalahan : Edema dan Hematuria.
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Sindroma Nefrotik.
2. Kwashiorkor.
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
1. Tirah baring.
2. Medikamentosa: a. Amoksisilin 50mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 10 hari. b. Furosemide 1 mg/kgbb/hr.
3. Rencana Perawatan Sesuai standar asuhan keperawatan: - Pemantauan keadaan umum dan tanda utama - Pemantauan masukan nutrisi parenteral dan enteral - Pemantauan keseimbangan cairan dan kalori - Pemantauan balans cairan dan diuresis - Timbang berat badan setiap hari. - Pemantauan kemungkinan komplikasi GNA: Ensefalopati, Gagal ginjal.
4. Rencana diet. • Kebutuhan protein : 1 gram/kgBB/hari • Garam dapur dibatasi : 1 gram/hr
5. Rencana tindakan diagnosis : a. Rujuk ke dokter nefrologi anak bila terdapat komplikasi.
6. Rencana edukasi 1. Menjelaskan tentang penyakitnya, permasalahan/ komplikasi. serta pengelolaan jangka pendek dan jangka panjang. 2. Edukasi tentang pentingnya pola hidup. 3. Menjelaskan perlunya pemantauan dan deteksi dini penyimpangan / gangguan tumbuh kembang anak.
IX. HASIL PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN :
Edema berkurang diuretik di hentikan.
X. DIAGNOSIS
1. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus.
XI. FOLLOW UP
Perawatan hari ke-5
S: Bengkak di wajah berkurang, perut sudah tidak bengkak, nyeri perut, nafsu makan turun, minum 2500 ml. Bab terakhir 2 hari yang lalu, gatal ditangan, bak 2250, warna coklat keruh. Cairan yang masuk dalam 24 jam 700 ml (D5 ½ NS 500 ml, PZ 200 ml)
O: KU : tampak sembab berkurang dibanding hari sebelumnya. Kesadaran : compos mentis. TU : nadi 120 x/mnt, Rr 20 x/mnt, t : 36,5 C, T : 110 / 60 mmHg. Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi interkostal. Jantung: suara jantung I dan II normal. Paru : sonor, vesikuler normal, tidak ada suara tambahan. Perut : tidak distended, turgor dan elastisitas normal, bising usus normal, hepar dan limpa tidak teraba. Hasil laboratorium Urin lengkap; protein 500 mg/dl (negatif), eritrosit 50 ul (negatif). Sedimen; leukosit 1 – 3 php (0 - 1), eritrosit 15 – 20 php (0 - 1), epithel 3 – 5 php (0 - 1).
A: Glomerulonefritis Akut.
P: Infus D5 ½ NS 1000 ml / 24 jam, Cinam 3 x 750mg, Lasix 1 X 10 mg.
Perawatan hari ke-6
S: bengkak di wajah dan kaki berkurang, nafsu makan naik, minum 1250 ml Bab 3 hari yang lalu, bak 2200 ml, warna coklat keruh.
O: KU : sembab lebih berkurang di banding hari sebelumnya, compos mentis, TU : nadi 114 x/mnt, Rr 20 x/mnt, t 36C, T 110 / 70 mmHg. Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi intercostalis. Jantung: suara jantung I dan II normal, tidak ada bising. Paru : sonor, vesikuler normal, tidak ada suara tambahan. Perut : turgor dan elastisitas normal, bising usus normal, tidak kembung, hepar dan limpa tidak teraba
A: Glomerulonefritis Akut.
P: Infus D5 ½ NS 1000 ml / 24 jam, terapi tetap.
Perawatan hari ke-7
S: bengkak sudah berkurang banyak, minum 2200 ml, bak 2250 ml, warna coklat gelap.
O: KU : sembab berkurang, Kesadaran: compos mentis. TU : N 92 x/mnt; Rr 20 x/mnt; t 37C, T 100/70 mmHg. Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi interkostal. Jantung : suara jantung I dan II normal, tidak ada bising Paru : sonor, vesikuler normal, tidak ada suara tambahan Perut : tidak distended, turgor dan elastisitas normal, bising usus normsl, tidak kembung, hepar dan limpa tidak teraba. Hasil laboratorium urine lengkap; leukosit 100/ul++ (negatif), Protein 500 mg/dl +4 (negatif), Eritrosit 250/ul +5 (negatif). Sedimen leukosit 25 - 30 php (0 - 1), Eritrosit penuh php (0 - 1), Epithel 1 – 2 php (0 - 1).
A: Glumerulonefritis Akut.
P: Infus D5 ½ NS 1000 / 24 jam, Lasix stop, Cinam 3 X 750 mg.
XII. ANALISIS MASALAH
Adanya faktor resiko dan etiologi pada pasien ini usia sekolah dan didahului oleh infeksi ekstra renal, yaitu di traktus respiratorius bagian atas oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus golongan A, menyebabkan Glomerulonefritis acut pasca Streptokokus. Yang berakibat adanya permasalahan pada kelainan urinalisis (hematuria dan proteinuria), edema, anemia untuk jangka panjangnya dapat berupa nefropati, ensefalopati, gagal jantung. Dengan pemberian antibiotik untuk membatasi penyebaran Streptokokus, dan diet rendah garam. Sehingga dengan tindakan dan pengobatan yang adekuat pada pihak pelayanan kesehatan, serta dukungan keluarga maupun masyarakat dapat menghindari prognosis yang jelek.
XIII. PEMBAHASAN
Anak A. umur 8 tahun, berat badan 30 kg, tinggi badan 120 cm, usia sekolah kelas 2 MI, mengalami edema, hematuria, nyeri telan, pucat hal tersebut dapat menyebabkan Glomerulonefritis acut pasca Streptokokus. [1,2] Gejala timbul setelah infeksi kuman streptokokus Beta hemolitikus grup A disaluran nafas bagian atas. [1,3]. Terutama menyerang anak usia sekolah. Penyakit bersifat self limiting, tapi dapat menyebabkan gagal ginjal akut. 95 % pasien sembuh sendiri, 5 % diantaranya dapat mengalami perjalanan penyakit memburuk dengan cepat. [3,4]
Timbulnya gejala pada penyakit faringitis Streptokokus sering mendadak. Selain rasa sakit tenggorokan, gejala demam, menggigil, malaise, sakit kepala, terutama pada anak-anak muda sakit perut, mual, vomiting. [1] Sakit tenggorokan, demam, benjolan di anterior kelenjar getah bening leher sebesar 1 – 2 cm, eritema, keputihan bilateral atas pembesaran amandel dan faring posterior. Sebuah tes antigen dari specimen tenggorokan hasil usap positif untuk kelompok Streptokokus. Sakit tenggorokan adalah gejala sangat umum. Faringitis akut 1,3 % dari kunjungan rawat jalan kepenyedia layanan kesehatan di Amerika Serikat, dan menyumbang sekitar 15 juta pasien dengan Grup A Streptokokus (Streptokokus Pyogenes). 5 – 15 % dari kasus faringitis pada orang dewasa dan 20 – 30 % dari kasus faringitis Streptokokus anak-anak, terjadi paling sering pada anak- anak antara 5 – 15 tahun. [1]
C3 diketahui mempengaruhi kejadian penyakit inflamasi. [7] Hubungan dengan penyakit autoimun sering berisi beberapa Imunoglobulin dan protein komponen, IgG, IgM, IgA, C3. [8] Gangguan yang berhubungan dengan tingkat C3 rendah termasuk Glomerulonefritis acut post Streptokokus, lupus eritematosis sistemik, glomerulonefritis membranoproliferative. Glumerulonefritis acut post Streptokokus terjadi setelah infeksi saluran nafas atas. [7] Tingkat serum C3 biasanya berkurang pada fase akut dan kembali normal 6-8 minggu setelah onset. [4]
Aspek sosial penyakit meliputi persepsi orang tua penyakit yang serius sehingga mencari pelayanan yang terbaik, dan orang tua juga kooperatif dengan usaha dari pelayanan kesehatan. Faktor lain yang mempengaruhi psikososial penyakit adalah kebiasaan pola hidup pada diri dan lingkungan untuk mengurangi faktor predisposisi. Edukasi pada orang tua merupakan hal yang penting perlunya pemantauan jangka panjang dan risiko besar terjadi gangguan tumbuh kembang dan komplikasi penyakit. Selain itu juga edukasi kepada orang tua dan keluarga untuk menyiapkan secara mental dan psikologis terhadap prognosis.
Pemberian berbagai regimen penisilin intramuskular dikaitkan dengan penurunan 80 %, dibandingkan dengan tanpa pengobatan antibiotik. Terapi antibiotik juga mengurangi risiko komplikasi supuratif dari infeksi streptokokus, juga mengurangi durasi gejala streptokokus. Dalam uji coba terkontrol , tingkat demam dan sakit tenggorokan secara signifikan lebih rendah pada 24 jam antara pasien yang diobati dengan antibiotik. Antibiotik mungkin kurang efektif dalam mengatasi gejala jika pengobatan tertunda, disarankan bahwa anak-anak menerima pengobatan untuk faringitis streptokokus selama 24 jam sebelum mereka kembali ke sekolah. [1]
Untuk diet terkait Glomerulonefritis perlu pembatasan garam dapur: 20 mEq/hari (< 5 g/hari)2 atau 1g/hari, protein 1 g/kgbb/hari [5], Kebutuhan kalium 70 – 90 mEq/kgBB/hari, kebutuhan kalsium : 600 – 1000 mEq/kgBB/hari. [2]
Komplikasi Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus terutama hipertensi dan disfungsi ginjal akut. Hipertensi pada 60% pasien dan dapat berhubungan dengan hipertensi ensefalopati pada 10% kasus. Komplikasi potensial lainnya termasuk gagal jantung, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis, kejang, dan uremia. [4]
Manajemen diarahkan untuk mengobati efek akut dari insufisiensi ginjal dan hipertensi. 10 hari terapi antibiotik sistemik dengan penisilin dianjurkan untuk membatasi penyebaran organisme nefritogenik, terapi antibiotik tidak mempengaruhi glomerulonefritis. [4]
Dari kasus tersebut dapat disimpulkan anak dengan Glomerulonefritis acut post Streptokokus, yang terbukti adanya riwayat faringitis Streptokokus [3] yaitu suatu sindroma nefrotik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, azotemia. Gejala timbul setelah infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A disaluran nafas atas, terutama menyerang anak usia sekolah. [3] Secara klinis dapat dibuktikan pada pasien ini dengan adanya riwayat faringitis Streptokokus, kelainan urinalisis (proteinuria dan hematuria), edema, didukung hasil laoratorium Hb menurun karena adanya hipervolemi. [5] Adanya protein +4, leukosit urin +3, protein urin +4, eritrosit urin +5, BUN meningkat 34,3. Serta ASTO meningkat 800 iu/ml, hipoalbuminemia (2,91 g/dl), C3 komplemen menurun (5 mg/dl). Dan bukan Sindroma nefrotik, yang secara klinis hanya gejala proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dan hiperkolesterolemia. Kadang gejala disertai hematuria, hipertensi, penurunan fungsi ginjal.
Juga bukan Kwashiorkor dengan gejala pertumbuhan terganggu, perubahan mental. Biasanya pasien cengeng dan pada stadium lanjut apatis, adanya anoreksia.3 Secara klinis pasien dalam kasus ini tampak sehat dan komunikatif selama pemeriksaan dan makanan yang disediakan rumah sakit selalu habis walau kadang hanya sisa sedikit dengan antropometri –2SD sampai + 2SD sehingga status gizi baik. [9]
Pemulihan sempurna terjadi pada lebih dari 95% anak dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus. Kematian dalam tahap akut dapat dihindari dengan manajemen yang tepat. Selama komplikasi belum ada prognosis baik. Kekambuhan sangat jarang. [4]
Gambar pasien dan air kencing pada hari ke 5 perawatan
NB: pengambilan foto oleh pemeriksa atas ijin ibu pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Michael R.wessels.MD. Streptococcal Pharyngitis. NEnglJMed.2011:364:648.655.
2. Enday Sukandar, Sindroma Nefritik Akut, Ilmu Penyakit Dalam.334.
3. Glomerulonefritis Acut Pasca Streptokokus, Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia.2010.89.
4. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis, Nelson textbook of Pediatric
5. Ilmu kesehatan anak. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
6. Hasan Bazari., Alexander R. Guimaraes., Yael B.Kushner. Case 20 – 2012 – A 77 – Year – old Man with leg Edema, Hematuria, and Acute Renal Failure. NEnglJMed.2012;366:2503.
7. Katherine M.Brown., Elli Kondeatis., Robert W.Vaughan., Suipkon., Christopher KT.Farmer., John D.Taylor. etc. Influence of Donor C3 Allotype On late Renal Transplantation outcome. NEnglJMed.2006;354,2014.
8. Sanjeev Sethi., Fernandoc.Fervenza., Membranoproliferative Glomerulonephritis-A new look at an old Entity. NEnglJMed.2012.
9. Buku saku Pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit. Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan tingkat pertama kota di Kabupaten Kota. WHO.
**Tugas Referat Dokter Muda Ilmu Kesehatan Anak.**
Langganan:
Postingan (Atom)